成功代理等待期内患癌索赔50万案例-罗春利律师

  发布时间:2018-05-15 16:26:02 点击数:


【案情简介】王某某购买了某保险公司的人身保险,保险合同上约定了等待期为90天,即从20156160时至201591424时。如在等待期内患重大疾病及重大疾病的相关疾病,保险公司免除保险责任。王某某因身体不适,于2015826日去专科医院检查,为甲状腺结节,于20151022日确诊为“甲状腺乳头状癌”。保险公司主张该疾病系在等待期内的相关疾病,不属于保险责任范围,而本律师代理王某某则认为,1、保险公司并未对等待期内的相关疾病作出明确解释,解释不明时作出有利于受益人的解释;2鉴定结论意见书中未写明是该甲状腺结节必然导致甲状腺乳头状癌;3、王某某的确诊日期已经超出了等待期,符合理赔条件,保险公司应当承担保险责任。本案经过一审、二审,法院均支持了我方的观点。(咨询电话:13811110161

附:律师代理意见、判决书及律师联系方式

代理词(二审)

尊敬的审判长、审判员:

北京市盈科律师事务所接受王某某的委托,指派罗春利、赵阿媛律师担任上诉人中国某保险股份有限公司北京分公司与被上诉人王某某人身保险合同纠纷一案的二审代理人。现结合本案的事实和法律规定及一审判决,发表如下代理意见:

一、鉴定结论意见书不能证明等待期内的甲状腺结节与等待期后确诊的甲状腺乳头状癌的直接因果关系。

本案中,等待期期间为20156160时至201591424时,而本案中众多检查报告中确诊“甲状腺乳头状癌”的检查报告时间为20151022日,这个时间已经过了等待期一个多月。鉴定结论意见书中认定所认定的与甲状腺癌有因果关系的结节也只是20151022日的结节。因此鉴定结论意见书无法认定等待期内的结节(即201591424时以前的结节)与正常保险期间内的甲状腺癌存在直接因果关系,因此此鉴定结论对本案没有任何逻辑上的证明意义可言,本案保险公司不能免除保险责任。

另一方面,甲状腺乳头状癌与甲状腺结节理论上也不存在“必然”因果关系。根据百度百科查询可知,引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌四种,甲状腺乳头状癌只是病因之一,并非“必然”病因,不能证明等待期内的结节与等待期后的甲状腺癌有必然的、直接因果关系。

二、被上诉人亦不属于在保险合同约定的等待期内确诊患重大疾病的情形,不能免除保险责任。

保险合同中明确约定了“重大疾病或手术应当由专科医生明确诊断,专科医生应满足四项资格条件……”。此规定表明是否为重大疾病应该由符合资质的医生和医院确诊为前提条件,在未确诊的情况下不能作为认定依据。被上诉人在等待期内被确诊为甲状腺结节,甲状腺结节并非合同约定的重大疾病范畴,因此被上诉人亦不符合在等待期内患重大疾病的情形,上诉人不能据此排除自己的保险义务。

另一方面,上诉人认为病发是由浅及深的过程,但上诉人也无法举证证明病发是否从良性结节发展成为恶性肿瘤,也不能证明何时发生了“质变”,由于上诉人依法应对因果关系承担举证责任,当然也要承担举证不能的法律后果,故本案并不影响上诉人承担保险责任。保险合同中是以确诊结果为理赔与否的依据,并非依据疾病是否病发、病发的过程为依据。上诉人以此为免除保险责任的抗辩理由,没有任何事实与法律依据。

三、对保险合同格式条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

我国《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”上诉人作为格式文本的提供者,应当充分注意到条款对自己不利的地方,并合理的防范风险,在有条件、有能力的情况下应当对合同的约定和解释进行完善。当合同条款解释有争议时,应当适用不利解释的规则。

综上所述,上诉人的上诉理由,没有任何事实和法律依据。被上诉人的情形完全符合理赔的条件,上诉人应该承担保险责任。

代理人:罗春利  赵阿媛

    201611

作者:北京市盈科律师事务所高级合伙人    罗春利律师

北京知名民商律师    

咨询电话: 13811110161

邮箱:lawyerlcl@163.com

地址:北京市朝阳区东四环中路76号大成国际中心C6层。




上一篇:未约定担保期限的担保多长时间失效? 下一篇:
相关文章
  • 没有找到相关文章!